4 années d'Auto-organisation de la marche et du redressement chez une jeune femme paraparétique

Le trike comme outil de rééducation - Octobre 2018

Résumé: 
Caroline arrive au cabinet 1 an après la lésion . Elle est adaptée au fauteuil roulant. Elle peut se lever seule face à l'espalier par la force des bras avec les genoux en appui sur l'espalier. Mais elle ne peut décoller les genoux de l'appui. Ce sera le premier objectif . Pour celà on travaille le passage de quadrupédie à l'appui facial à l'échelle oblique. (voir plus bas).
On développe aussi l'apprentissage du pédalage. Il lui est au début impossible de faire un tour de pédale complet, 3 mois plus tard  elle parcourt 4 à 5 km en 1 heure.  
On essaye aussi de développer des synergies flexion extension des membres pelviens par l'usage de palmes en dos battu à la piscine une fois par semaine.
4 mois plus tard (16 mois après la lésion) elle est capable de faire ses premiers pas en paralllèles. Puis au rollator. Un an après le début de la rééducation elle parvient à faire 140 mètres avec 2 cannes anglaises à 0,8 km/h.
2 ans plus tard, elle parvient à faire 1 km à 3 km/h. 
3 ans plus tard, elle commence à faire une dizaine de mètres sans appui des mains, mais avec un harnais de sécurité.... Ce qui est intéressant de noter c'est qu'à chaque fois que l'on a changé de mode de déambulation (parallèles, rollator, cannes, il y a eu effondrement de la vitesse et de la distance suivi d'une lente reconquête) Le recueil des performances d'amélioration progressive du périmètre et de la vitesse est alors essentiel pour la motivation réciproque. 
Ce qui est également surprenant dans cette évolution c'est sa lenteur mais sa continuité dans l'acquisition des postures d'équilibre. On n'apprend pas dans l'échec, il faut trouver des situations difficiles mais atteignables. Il a été nécessaire de fractionner les Niveaux d'évaluation motrices en autant d'étapes initiables avec adaptation de l'espace. Une fois la situation nouvelle initiée, il faut pouvoir la répéter pour l'automatiser. 
Le score postural (voir plus bas) a bondi de 18 points de 26/100 à 44/100 la deuxième  année après la lésion, soit 90 habiletés motrices acquises, 
de 12 points (56/100) la troisième année, 60 habiletés motrices supplémentaires
de 5 points (61/100) la quatrième année. 25 habiletés motrices supplémentaires
Chaque point représente plus de 5 habiletés ou situations différentes soit un gain de 180 habiletés en 3 ans. (sur le répertoire 2002) 

LE PLAN

Introduction . Bilan d'entrée 

I. Neuro Education Motrice Globale 

L'attention est fixée sur le but

1. Nager

2. Pédaler

3.  Marcher

II. Neuro Education Motrice Séquentielle 

Le mouvement global est découpé en séquences motrices  qui sont des photos, des instantanés de mouvements déficitaires que l'on cherche à améliorer. 

 1 Maîtrise de la Station debout 

2 Maîtrise du  sol: acquisition des positions, des déplacements au sol, de la descente au sol et du remonter du sol.

BILAN d'entrée: 1 an après la lésion
En Juin 2016, Caroline a 34 ans, elle vit en couple. Ils ont  deux enfants de 1 et 3 ans. Quand elles sort du centre de rééducation un an après la lésion, elle est autonome en fauteuil roulant, peut bouger un peu ses membres inférieurs mais ne s'en sert pas. C'est une paraparétique fonctionnellement paraplégique.

Wisci 0/20

1. MEMBRES PELVIENS EN DÉCHARGE - JUIN 16 ( 1an après la lésion)

Le bilan commence par un bilan en décharge qui pour être plus complet que l'ASIA n'apporte pas beaucoup d'éléments fonctionnels. On ne peut pas tester les capacités fonctionnelles des membres inférieurs d'un patient s'il est couché. Il est donc  nécessaire de le compléter par un bilan debout, en charge.

Quand elle arrive au cabinet en Juin 2016, assise face à l'espalier: elle est capable de se hisser debout face à l'espalier en tirant sur ses bras, ses genoux en appui sur les barres de l'espalier.

2. MEMBRES PELVIENS EN CHARGE, BIPODAL - JUIN 16 (1 an après la Lésion)

3. Couchée, elle ne peut s’asseoir sans se tirer ou se pousser à l'aide des bras. 

JUIN 16 (1 an après la lésion)  

-  Néanmoins, Assise , A partir de  20° d'inclinaison arrière,  pieds coincés sous l'espalier, 

elle peut tracter le tronc à la verticale (photo)

Extension: à plat ventre elle décolle le tronc les bras en avant.

Latéral: couchée sur le côté, pieds coincés sous l'espalier, elle ne peut décoller le tronc.

I. Neuro-Education Globale: créer du déplacement

L'attention est fixée sur le but. 

Réentrainement intensif à l'effort situé en milieu ouvert. 

Créations de synapses topocinétiques. 
1. Début de la Natation  juin 16 (1an après la lésion)

Dos palmé bras battus le long du corps.

On laisse les bras le long du corps afin de diminuer leur participation à la propulsion. L’essentiel de la propulsion se fait par les pieds munis de palmes de 50 cm. On cherche à déclencher une synergie alternative flexion extension de cuisses et jambes.

1 séance par semaine

En juin 16 (1 an apres la lésion) elle parvient à faire péniblement 3 fois 50 mètres ( 3’ au 50 m.)

En avril 17 , elle peut faire 10 fois 50 mètres en 1’50’’ aux 50 mètres. La propulsion palmée est non seulement une habileté mais devient une cognition, à partir du moment où l’on introduit le challenge de la performance. La patiente recherche la meilleure stratégie de propulsion. La mise en jeu volontaire de sa jambe droite est au début très coûteuse en terme de performance. Je lui conseille de l’abandonner pour reprendre la course au chronomètre.

Gains fonctionnels: 

Accès dans une mer calme depuis un bateau et retour sur le bateau, 

Statique dans l'eau autonome, accès à la piscine par l'échelle (2017, + 2ans), 

Accès à la plage avec deux cannes étoiles (2019, + 4 ans) 

2. Début du tricycle 1an après la lésion

Un an après sa lésion, elle ne pouvait pas faire un tour de pédales complet. 

Lors de la première séance, elle parvient à faire 30 mètres en utilisant sa jambe gauche uniquement. Elle la replace par rétro-pédalage. 

Complexité de l'habileté pédalage: pousser d’une jambe en tirant l'autre . Le tricycle couché permet de s'appuyer sur le dos. 

A force de se tordre sur le siège, en deux semaines elle est arrivée à trouver la « combinaison » pour faire un tour de pédale en entier . Elle a parcouru 360 mètres en 21 minutes (vitesse 1km/h). 

A mesure que ses capacités augmentent, le cadre de la séance en tricycle change, on passe du parc urbain à la forêt.

Evolution de la vitesse et de la distance en trike de Juin à Septembre 2016

Gains fonctionnels: déplacement possible à l’extérieur grâce à la force des jambes, l’expérience se prolonge en dehors des séances de rééducation par des voyages itinérants en tricycle grâce à l'acquisition d'un trike avec assistance électrique (assistance électrique équivalente à celle d'un vélo droit lambda: sans poussée sur les jambes pas d'entrainement du moteur).

Octobre 2018: 350km sur 7 jours

Octobre 2019: 230km sur 4 jours

Nov 2019 Possibilité d'avancer en lambada. Tricycle sans guidon qui se dirige par inclinaison droite ou gauche du siège et en tirant sur le bras droit ou gauche. .Pour cela, il faut une poussée équivalente du pied droit et du pied gauche.

3- MARCHER

à son arrivée en juin 16, un an après la lésion, elle ne peut tenir debout face à l'espalier que si ses genoux sont en appui sur l'espalier. (Voir II. Motricité Séquentielle 1. Maitrise de la position debout. Evolution.)

 Elle va mettre 4 mois à acquérir la le verrouillage actif des ses genoux debout face  à l'espalier  grâce au travail global de Natation palmée et tricycle en forêt 

et grâce  au travail séquentiel à l'échelle oblique et au rameur (voir plus bas) 

Initiation dans les barres parallèles - Oct. 16 (4 mois après le début de la Neuro-Education Globale et Séquentielle)

Quatre mois après le début du tricycle et de la natation, elle accède à la marche dans les parallèles avec deux orthèses boxia (WISCI 5) en attendant des orthèses dynamiques de Chignon .

Un harnais est placé sous ses épaules pour la rassurer au cas où ses genoux se déroberaient brusquement (AMM).

De octobre à décembre, elle va passer d’un périmètre de séance de 20 mètres à 96 mètres et d’une vitesse de 171 m /h à 960 m/h. En même temps qu’elle multipliait sa distance par 4,8, elle multipliait sa vitesse par 5,6.

MARCHER / initiation et perfectionnement au ROLLATOR ante-brachial - JAN 17 (+ 19 mois)

Evolution de la marche au rollator de Janvier à Mai 2017

Elle parcourt 28m avec rollator Ante bracchial à 0.311km/h avec un accompagnant (WISCI 6). Sa vitesse qui était de 0,960km/h régresse à 0,3km/h Après un mois, elle adopte le rollator à main, et lui faudra encore 4 mois pour retrouver la vitesse acquise dans les parallèles (0,950km/h).

MARCHER / initiation et perfectionnement aux CANNES ANGLAISES à l'intérieur - MAI 17 (+ 33 mois)

Phase d’initiation aux cannes: Aménagement Matériel du Milieu (AMM) Dans les barres avec harnais. Puis hors des barres avec harnais de sécurité tenu à main.

MARCHER / initiation et perfectionnement aux CANNES ANGLAISES à l'extérieur avec harnais d'épaules - JUIL 17 (+ 25 mois)

Lorsqu’elle prend les cannes anglaises,(WISCI 7), sa vitesse régresse à 311 m/h mais il ne lui faudra qu’un mois pour retrouver la vitesse acquise au rollator et même la dépasser en triplant la distance couverte à l’intérieur : 84 m à 1 km/h.

En sept mois elle porte sa distance avec canne accompagnée à 1 km tout en augmentant sa vitesse 1,

km/h en décembre 17(WISCI 7).

Evolution de la distance et de la vitesse de marche avec deux cannes anglaises et deux orthèses de pied et de genoux à l'extérieur

Huit mois après avoir étendu son périmètre à 1 km, elle double sa vitesse de marche la portant à 3km/h au km. Soit 15 mois après le début de la marche avec canne, 21 mois après le début de la marche dans les parallèles, 3 ans après la lésion.

Oct 16 , 16 mois après la lésion elle fait ses premiers pas dans les parallèles: 20 m à 0,171 km/h

Oct 17 elle parcourt avec 2 cannes anglaises et deux orthèses 170 m à 0,85 km/h

Juillet 18 : 1 km à 3 km/h (3 ans après la lésion)

Evolution de la vitesse et de la distance

Quand un coureur moyen fait du 15,3 km/h au 10 km, il fait du 13,3 km/h au 20 km. Il y a un coefficient d'usure du à la fatigue. Plus on va loin, moins on va vite.

Ce graphique montre le contraire: plus elle va loin, plus elle va vite. C'est parce qu'elle est en phase de perfectionnement de ses habiletés. Plus elle va loin, et plus elle multiplie les pas et plus elle améliore ses synergies.

MARCHER / Initiation à la marche sans appui des membres supérieurs - Mars 18 (+ 2 ans et 9 mois)

Lever le pied sans appui des mains

AMM: cage qui libère 2m en avant, en arrière, droite et gauche + harnais et poulie.

Quand on apprend à marcher, 2 m ça suffit.

 Ensuite il faut passer à un couloir de 5 mètres, 10 mètres etc.


MONTER ET DESCENDRE LES ESCALIERS - JAN 19 (+3 ans et 7 mois)

Capable de monter et descendre seule 3 étages avec une main courante de chaque côté

Bienvenue chez les bipèdes... mais pas encore tout à fait car elle s'appuie sur le harnais.

Gains fonctionnel: Possibilité d'accéder ponctuellement aux étages en cas de nécessité, ou d’ascenseur en panne.

MARCHER dehors / Diminution progressive des appuis sur les mains, Marche avec bâtons puis sans bâtons / abandonne la quadrupèdie pour la bipédie avec harnais d'épaules - JUIL 18 (+3 ans et 1 mois)

MARCHE SÉCURISÉE - Mars 19 (+3 ans et 9 mois)

Bienvenue chez les bipèdes. On a baissé le harnais des épaules au bassin pour qu'elle sollicite son tronc en équilibre sur le bassin. Cette fois elle marche sans s'appuyer sur le harnais pelvien que je

tiens uniquement pour la rassurer. Je la rattrape trois à 4 fois par 120 mètres.

Evolution de la vitesse au 120m marche avec harnais pelvien

Comme à chaque fois que l'on descend les aides à la marche, il y a un effondrement de la vitesse suivi d'une lente accélération progressive. En six mois, il y a eu triplement de la vitesse.

Marche sans attelle avec recurvatum qu'on ne cherche pas à corriger par la conscience

La personne ne peut pas tout faire, balancer toute son énergie et se corriger. En 1, il faut balancer l'énergie! C'est la répétition intense qui auto-organisera les synapses et améliorera le système. L'auto-organisation est plus experte que le pseudo-savoir du kiné neuro.

Marche avec attelle pour corriger le recurvatum qu'on ne cherche pas à corriger par la conscience

REMARQUES SUR LA MARCHE FONCTIONNELLE :
Alors qu'elle avait la capacité de faire 1 km à l'extérieur avec deux cannes anglaises à 3km/h, elle n'avait noté que quelques gains fonctionnels: transferts debout en se tenant, possibilité de monter un escalier si nécessaire. Mais elle continuait d'utiliser le fauteuil toute la journée chez elle. 

Ça n'est que lorsqu'elle a commencé à gagner la posture debout sans les mains ainsi que la descente et le relever du sol antérieur (ci-dessous) qu'elle s'est risquée à quelques tâches ménagères debout (la cuisine, la vaisselle, lfaire le lit, étendre le linge. Au fur et à mesure qu'elle améliore sa marche sans les mains (avec harnais pelvien de sécurité), elle augmente sa durée de déplacement debout en cabotant (appuis aux meubles) à l'intérieur, et commence à se déplacer à l’extérieur avec les cannes pour des trajets courts de la vie quotidienne.

II. Neuro-Education Motrice Séquentielle. 

Le mouvement global est découpé en séquences motrices  qui sont des photos, des instantanés de mouvements déficitaires que l'on cherche à améliorer. 

Score en noir 12 mois après la lésion

Les gains sont notés en verts 

Non acquis en rouge

II. 1. Maîtrise de la Position DEBOUT : évolution.

Voir le répertoire postural ici

Il est possible d'obtenir la version complète Excel en écrivant à laurentkinesi@gmail.com

STAND UP - JUIN 16 (1 an après la lésion)

On se sert du tronc vertical pour renforcer les synergies tronc-bassin-membres inférieurs dans les trois plans. Cela provoque des réactions spastiques qui peu à peu vont s'éduquer au mouvement, en fonction des déséquilibres engendrés.

DEBOUT A L'ESPALIER (QUADRUPEDIE VERTICALE)

Elle ne tient debout que par appui des genoux.

Pour apprendre à décoller les genoux on va utiliser l'échelle oblique qui enlève du poids sur le spieds pour le répartir sur les mains.

ECHELLE OBLIQUE - JUIN 16 (1an après la lésion)

4 PATTES oblique: on prépare le 4 pattes au sol par le 4 pattes oblique grâce à une échelle.

Les pieds sont tanqués sur la planche et offrent une base stable ainsi que les genoux. Les bras assurent le reste

APPUI FACIAL OBLIQUE: on prépare l'appui facial au sol, par l'appui facial oblique grâce à une échelle

Les pieds sont tanqués sur la planche et offrent une base stable pour décoller les genoux. L'oblique retire du poids aux membres inférieurs. Il est assumé par les membres supérieurs. Synergie avec les muscles du tronc qui assurent un pont vivant ente les pieds et les mains.

Après 4 mois de travail à l'échelle oblique, elle sera capable de décoller les genoux de l'espalier au prix d'un récurvatum . Puis elle va apprendre à déverrouiller son récurvatum et à s'asseoir lourdement.

Utilisation d'un gros ballon pour amortir la chute.

Debout Bipodal à l’espalier 0/39 à 36/39

 Debout Bipodal à l’espalier  / 10 flexions de genoux / monter sur pointes / sur talons / 5 sauts écart  5 sauts pieds joints / 5 saut alternés / s’assoit sur chaise se lève/  sur banc /  accroupi / remonte / descend à genou / remonte / descend en chevalier servant droit / remonte / descend ch servant  gauche / remonte / tangage / roulis sur bascule / sur planche à roulettes /

marcher dans des barres parallèles  4 m avant / arrière / latéral droit / gauche. 

monter 3 marches avec rampe / descend / Monter 1 étage surveillé / descend / monter seul 1 étage / descend seul / 10

"LE BOTTOM-BALL", une façon de travailler la force explosive

descend à genou / remonte

CYCLO-ELLIPTIQUE enfermé dans un box d'équilibre - JUIN 17 (+ 2 ans) avec harnais de sécurité

Ceinture anti-chute accrochée plus haut.

Pieds scotchés sur les pédales car la spasticité les fait sortir des pédales.

puis il n' est plus nécessaire de scotcher les pieds.

LE TRAMPOLINE en box pour travailler l'impulsion sauts écarts puis alternés

Debout en coin. Progression vers l’Unipodal Score 0/34 à 21/34 séquences

Cinq points d’appui: Bipodal croisé avec appui épaule droite, dorsal,  et main gauche croisée

Quatre points d’appui: Unipodal droit avec appui épaule droite et dorsal,et main gauche croisée

monter sur caisse  35 cm droite

Trois  points d’appui: Unipodal droit avec appui épaule droite et main gauche croisée

piston flex genou droit / monter sur caisse  35 cm droite /

Deux points d’appui: Unipodal droit avec appui épaule droite

pendule droite / piston flex genou droit / monter sur caisse  35 cm droite / croisé décroisé à droite / à gauche/

Cinq points d’appui: Bipodal croisé avec appui épaule gauche, dorsal,  et main droite croisée 

Quatre points d’appui: Unipodal Gauche avec appui épaule gauche et dorsal,et main droite  croisée

monter sur caisse  35 cm à gauche

Trois  points d’appui: Unipodal gauche avec appui épaule gauche et main droite croisée

piston flex genou gauche / monter sur caisse  35 cm gauche/

Deux points d’appui: Unipodal gauche avec appui main  gauche

pendule gauche / piston flex genou gauche / monter sur caisse  35 cm gauche / croisé décroisé à droite / à gauche/

 

STATION BIPÈDE - 

Debout pieds écartés. Score 0/36 à 22 /36 séquences

< 30’’ / > 30’’/ yeux fermés 10’’/ tête en extension / rotation tronc 90° à droite / à gauche / 

hancher à D / à G / Garde : transfert à droite genou gauche plié / idem à droite /  

Fente : transfert droit genou plié sur pointe de pied (fente à droite) / idem à gauche /

Tangage / Immobile sur bascule / Roulis / Immobile sur bascule /

 1 m à droite sur skate / 1 m à gauche sur skate /

10 flexions de genoux / Toucher le sol /  s’assoit sur chaise 45 cm / se lever avec les mains / se lève sans les mains /  s’assoit sur un banc de 27 cm / se lever d’un banc de 27 cm / s’accroupit fesses sur  talons / se relever avec les mains / se relève sans les mains /

10 monter sur pointes / Réaction d’équilibration en extension sur pointe /

Descendre au sol en Avant genoux à terre / Se relever /

10 monter sur talons / réaction d’équilibration en flexion sur talons

10 Descendre au sol en Arrière / Se relever par l’arrière /

Perfectionnement - Sept 18 (+ 3 ans et 3 mois)

pieds écarts, translations frontales.

Recherche d'équilibre bipodal pieds écartés, "jeux de vertiges," (Caillois) Il s’agit de contrôler le déséquilibre de 10° sur bascule à axe carré et d’accélérer les synergies tronc-bassin-cuisses-jambes.


STATION BIPÈDE - polygone de marche

Debout un pied devant l’autre sur polygone de marche. Mêmes exercices que plus haut 

Score 0/34 à 8/34)

Pied Gauche Arrière < 30’’ / > 30’’/ fermer les yeux 10’’ / Rotation Droite  tronc 90° 10’’/ Rotation Gauche Tronc / 5

1 m Skate avant arrière / 10 tangages bascule / 10 ‘’ Immobile sur bascule /

10 transferts Avant arrière talon pointe / 

Descendre 3 fois genou Gauche au sol / remonter 3 fois / Descendre en petite sirène Gauche  / remonte /

Pied de grue sur pied Gauche / Lacet : Pied Droit  posé en avant sur 45 cm /

 

 Idem pied Droit Arrière  < 30’’ / > 30’’ /

Lacet : Pied Gauche  posé en avant sur 45 cm /

EQUILIBRE UNIPODAL - initiation

Unipodal :Score 0/30 à 1/30 séquences

Tenir sur le pied gauche 3’’ /10 / 20 / 30’’/ déverrouiller verrouiller 10 fois le genou / 20 balancements,
10 décoller le talon un peu / 8 cm/ 10 décoller 5ème métatarse un peu / 3 cm/
10 passages de pas, 10 enjamber hauteur genou /
/ monter descendre en arrière sur une marche de 17 cm 10 fois / descendre et remonter en arrière sur une marche de 17 cm 10 fois /
10 monter descendre sur une chaise 45 cm/
idem à D

Recherche d’équilibres ipsilatéraux de plus en plus bas afin de renforcer le contrôle monopodal.
Dans le répertoire, on part de 5 appuis: pied gauche + main droite plus épaule gauche + dos + pied droit croisé à gauche. Puis on lève le pied droit, puis le dos, puis la main droite et on se retrouve à 2 appuis.
AMM: ici on a mis une cale sous le pied gauche afin de permettre une abduction droite pour faire des déstabilisations intrinsèques.

Je ne fais jamais de déstabilisation extrinsèque car

- j'ai besoin de toute la confiance de la personne.

- il est rare que l'on tombe parce qu'on a été bousculé

- il est beaucoup plus fréquent de tomber sur déstabilisation intrinsèque, erreurs de trajectoire ou de cible visuelle.

Gains fonctionnels: Se lever c'est retrouver la troisième dimension, plus aucun objet n'est inaccessible parce qu'il à été rangé en hauteur. C'est aussi la révolution pour les transferts (vers le lit, le canapé, la voiture, la baignoire) qui au lieu de solliciter les épaules vont maintenant se faire en passant par la position debout.

Marches courtes debout : 0/42 à 7/42 séquences

Avec 2 cannes : 5 m avant / Arrière / à droite / à gauche/
Avec 1 canne : 5 m avant / Arrière / à droite / à gauche/
Sans cannes 2 m en avant / arrière / droite / gauche / 10 m en Avant / arrière / droite / gauche /
/sur pointes / sur talons /
1 tour Droit / 1 tour gauche /
monter 1 trottoir / descendre / Monter escalier sans rampe avec 2 pied sur la même marche / descendre idem / monter 3 marches 1 pied par marche / descendre idem /monter 1 étage idem / descendre idem /
Monter une pente 30° avant et la descendre à reculons / Monter une pente 30° à reculons et la descendre en avant / Monter une pente 30° à droite et la descendre / Monter une pente 30° à droite et la descendre 
Sirtaki croisé avant à droite 2 m / 10 m / à gauche 2 m / 10 m / 4
Croisé Ar 2 m à droite / 10 m / à gauche 2 m/ 10 m/
2 m sur poutre de 16 cm / 8 cm /

2. MAÎTRISE DU SOL et du relevé. Evolution

Le nombre de postures d'équiilibre est corrélé à l'autonomie de marche. [6] Feldman et Bizzi pensent que le sconditions pour automatise r un mouvmeent sont que la posture de départ doit âtre possible ainsi que la posture d'arrivée [7] . On a donc intérêt à multiplier les postures d'équilibres.

Statique, déplacements au sol, descendre au sol et remonter

Voir répertoire: ici

Pour ce travail, la plupart des exercices s'effectuent sur un tapis au sol, la première chose à faire pour le patient est donc de trouver des manières de descendre au sol depuis le fauteuil.

ASSIS, RAMER - Juin 16 (1an après la lésion)

Nous ne faisons pas faire de musculation aux machines (presses, etc) aux parétiques qui tiennent debout à l'espalier car ils ont besoin de créer des synapses pour conforter leur position. Pousser des charges assis ne leur créera aucune synapse intéressante.

Il faut donc qu'ils auto-organisent de nouveaux leviers segmentaires en fonction des plaques motrices commandées. Les leviers de la machine sont utiles pour les paraplégiques complets qui peuvent "s'athlétiser les membres supérieurs". Ils n'ont pas de synergies à recréer, ils ont un haut valide, avec un bon schéma corporel et un bas déficitaire.

Mais la problématique est différente pour les parétiques marcheurs ou prémarcheurs. On est dans un projet de gains fonctionnels. Je n'assimile pas le pédalage ou le rameur aux machines de musculation.

Pédaler, ramer, nager sont des mouvements bilatéraux complexes dans lesquels le parétique va pouvoir se tordre et inventer des synergies productrices de mouvements "fonctionnels", tout en produisant aussi du muscle.

Le temps, l'énergie et la motivation du patient sont comptés, il faut privilégier l'initiation aux habiletés fonctionnelles.

Tant qu'on n'a pas la station debout on travaille assis mais dans des mouvements complexes tels que le rameur, le pédalage, le dos crawlé sans les bras.

Les ischios sont remplacés par des élastiques.

ECHELLE OBLIQUE - JUIN 16 (+ 1an)

4 PATTES oblique: on prépare le 4 pattes au sol par le 4 pattes oblique grâce à une échelle.

Les pieds sont tanqués sur la planche et offrent une base stable ainsi que les genoux. Les bras assurent le reste

APPUI FACIAL OBLIQUE: on prépare l'appui facial au sol, par l'appui facial oblique grâce à une échelle

Les pieds sont tanqués sur la planche et offrent une base stable pour décoller les genoux. L'oblique retire du poids aux membres inférieurs. Il est assumé par les membres supérieurs. Synergie avec les muscles du tronc qui assurent un pont vivant ente les pieds et les mains.

4 PATTES AU SOL

RUADES à 4 PATTES: En JUIN 2016 un an après la lésion ne parvenait pas à faire 10 ruades d’affilée sans tomber (flexion extension d’un membre inférieur ), deux ans après la lésion elle y parvient.

Bassin à mi-hauteur appui sur les membres thoraciques.

4 pattes. : Score 10/38à 37/38 séquences

4 appuis / 10 tangages / 10 roulis / Descend à Droite / remonte / descend à gauche/ remonte/ descend à plat ventre / remonte/ 10 ruades gauche / 10 ruades droite / 2 appuis  alternés droit / gauche / 10 frappes du pied droit en appuis alternés / 10 frappes pied gauche en appui alternés / Appuis  ipsi droit / 10 frappes pied gauche / appui ipsi gauche / 10 abductions frappes pied droit / déplacement ½ tour droit / ½ tour Gauche 1 m avant / arrière/ droite / gauche / idem les yeux fermés.

MARCHE A 4 PATTES - OCTOBRE 16 (+ 16 mois)

Caroline est capable de marcher à quatre pattes

Appui facial et dorsal (araignée) Score 1an après la lésion.  0/39 à 30/39 séquences

Quatre appuis, / pompe de genoux / Pompe de bassin / pompes de têtes/ puis 2 mains  pied Droit < 20’’/ 20’’/ 10 Ruades gauche /  Appui 2 mains  pied Gauche <20’’/  20’’ / 10 Ruades Droite / (idem sur les coudes )

 ½ tour droit / ½ tour gauche/ déplacement 2 m avant / arrière / droite / gauche / 

Quatre appuis dorsal (Araignée) < 20’’ /> 20’’/ Appui 2 mains  pied Droit < 20’’/ >20’’  Appuis 2 mains  pied Gauche  < 20’’ / >20’’ / Appuis  2 pieds main D < 20’’/ >20’’ / Appuis 2  pieds  main G < 20’’/ >20’’  

Appui suspension sur coudes < 20’’ / > 20’’ / sur mains < 20’’ / > 20’’

En juin 2016 un an après la lésion ne parvenait pas à tenir en appui facial au sol. Trois ans après la lésion elle y parvient en plaçant une cale sous le tibia et en calant les pieds contre le mur. Puis sans la cale.

A GENOU FACE ESPALIER:
NOV 16 (+1 an et 5 mois), initiation, tient 1" en équilibre 

A genou à l’espalier 4/4

Tenir < 30’’ / 30’’/ descendre / remonter /

 

Chevalier servant mains sur l’espalier : 0/12 à 10/12 séquences

Tenir chevalier servant sur genou droit < 30’’/ 30’’ / sur genou Gauche  < 30’’ > 30’’/

à genou, engager la jambe gauche en chevalier servant /la repose /

engager la jambe Droite  en chevalier servant /la repose /

 descendre à Gauche / remonter / Descendre à droite /  remonter /

A genou Assis 1/1

A genou dressés Score 0/26 à 20/26 séquences

A genou : tenir 30’’ / tête en extension / yeux fermés 10’’/ rotation tronc 90° à droite / à gauche / tangage et roulis /  descendre en avant/ à droite / à gauche / se relever par le même chemin / 1 m en avant / arrière/ droite / gauche / demi-tour droit / gauche / Amazone droite  / gauche / se relever de droite / de gauche.

 Chevalier Servant Droit : 0/11 à 1/11

tenir < 30’’ / > 20’’ / yeux fermés 10’’ / regarde le plafond tête extension / repose le genou / engage le chevalier servant/ Rotation Droite / Rotation Gauche / Tangage / descend petite sirène droite / remonte/

Chevalier Servant Gauche 0/11 à 2/11

tenir < 30’’ / > 30’’ / yeux fermés 10’’ / regarde le plafond tête extension / repose le genou / engage le chevalier servant/ Rotation Droite / Rotation Gauche / Tangage / descend petite sirène droite / remonte/

MARS 18 (+2 an et 9 mois), peut faire 7 rotations du tronc en équilibre

INITIATION CHEVALIER SERVANT

AMM appui bassin + appui genou levé

DESCENTE AU SOL ET REMONTÉES

Remontées et descentes au sol, avec prises puis avec appui

AVEC PRISES, En utilisant des cales de plus en plus basses, elle a pu apprendre à descendre au sol et remonter en chevalier servant avec prise des mains de chaque côté.

AVEC APPUI, Trois ans après la lésion, en utilisant des cales de plus en plus basses, elle apprend à descendre au sol et remonter par appui facial.

Tient accroupi sans les mains Mai 19 ( + 3 ans 11 mois)

Accroupie mains au sol :  0/16 à 9 /16 : < 30’’ / > 30’’/ descendre en avant / remonter/ descendre à droite / remonter / descendre à gauche / remonter /descendre arrière / remonter / demi-tour à Droite / à gauche/ 1 m avant / 1 m arrière / 1 m à droite / 1 m à gauche / 

 Accroupie sans les mains: 0/8 à 3/8 : < 30’’ / > 30’’/ descendre Avant / remonter / 1 m avant /

1 m arrière / 1 m à droite / 1 m à gauche  

LA CLEF DU SOL - Juin 19 (+ 4 ans)
                               
Etre capable de descendre au sol et se relever seule, donne plus de marge de sécurité

Ci-dessous, le nombre d’habiletés posturales a plus que doublé de juin 16 (lésion +12mois) à juin 19 (+ 48 mois) 
de 26/100 de réussite à 61/100.
18 points de gain, la première année 
12 points de gain, la deuxième année
5 points de gain, la troisième année chaque point équivalent à  5 habiletés du répertoire 2002. 
(voir répertoire) 
On remarque que les positions debout sur 1 pied avec contre appui (11. coin), à genou (78/100) restent à compléter. 
Mais chevalier servant est  particulièrement bas (13/100).  L'effort va devoir porter sur le placement et la tenue  du bassin sur ce polygone.

les positions avant petite sirène, (récamier, assis sol, plan Bobath et verticalisation) étaient quasiment à 100 à + 1 an.

QUELQUES POINTS DE DISCUSSION
1. DEUIL

Aux pays des médullaires, les parétiques sont minoritaires (31%).[APF8] Les centres ont développé un savoir-faire concernant l’adaptation au fauteuil roulant et l’accompagnement au deuil des médullaires complets. Parmi les 31% d’incomplets combien pourront remarcher de façon fonctionnelle ou simplement performante? On ne le sait pas à priori. Mais les patients parétiques qui retrouvent la marche, la retrouve le plus souvent au cours de la première année.

Par rapport au deuil, il y a deux attitudes possibles laissées au libre choix du kiné:

Soit on ne rentre pas dans son désir de retravailler les membres inférieurs pour ne pas susciter de « faux » espoirs.

Soit on laisse la personne "malade venir à sa vérité" (Abiven[9]) et on l’accompagne dans son désir, en notant consciencieusement les performances au jour le jour afin de noter progrès et stagnations. Elle-même accumulera les données et décidera d’arrêter la rééducation quand la stagnation des progrès se prolonge. Mais au moins elle sera allée au bout de son rêve. Mieux vaut vivre avec des regrets que cela s’arrête plutôt qu’avec le remord de ne pas avoir tenté.

2. MUSCULATION ANALYTIQUE

Comme elle ne pouvait pas marcher. On n’a pas cherché à développer ses quadriceps assise au bord d’une table. Le problème est neurologique, on a donc essayé de découvrir des positions faciles extraites du développement locomoteur de l’enfant. Caroline cherche les meilleures synergies en se tordant sur ses appuis. C’est la « loi de l’effet » décrite par Thorndyque[10]. Le corps conserve ce qui est efficace pour sa locomotion.

Pour arriver à utiliser les deux jambes dans la nage et le tricycle, Caroline a du se tordre sur elle-même pour aller chercher les fibres musculaires innervées et créer de nouvelles synergies. L’avantage d’une activité motrice comme la nage ou le pédalage en tricycle c’est que la patiente vérifie sur le paysage l’efficacité de sa motricité. On n’est pas dans un "jeu de simulacre »[11] d’un compteur qui transmet une vitesse théorique sur un ergomètre en salle. On avance réellement dans un paysage! Cela correspond aussi à ce que certains psychologues appellent la cognition située.[12]

Enfin, il semble que les derniers résultats obtenus par Grégoire Courtine[13] semblent repousser les délais de plasticités chez les paraparétiques médullaires. C’est en permettant aux neurones afférents de s’exprimer que les patients de Courtine ont pu progresser.

C’est peut-être la condition qui a permis d’enclencher une récupération partielle objectivée par le passage tardif de Asia C à D, 30 mois après la lésion.

 Discussion à propos de l'ASIA

L'objectif de l'ASIA est de situer les niveaux d'atteintes, elle donne une idée très approximative des capacités des membres inférieurs. Les critères de la cotation sur 5 ne reflètent pas la réalité de ce que montre le patient.

Muscle Function Grading

0 = total paralysis

1 = palpable or visible contraction

2 = active movement, full range of motion (ROM) with gravity eliminated

3 = active movement, full ROM against gravity

4 = active movement, full ROM against gravity and moderate resistance in a muscle specific position

5 = (normal) active movement, full ROM against gravity and full resistance in a functional muscle position expected from an otherwise unimpaired person

5* = (normal) active movement, full ROM against gravity and sufficient resistance to be considered normal if identified inhibiting factors (i.e. pain, disuse) were not present

NT = not testable (i.e. due to immobilization, severe pain such that the patient cannot be graded, amputation of limb, or contracture of 50% of the normal ROM.)

On précise que la personne n'est "pas testable si l'amplitude de mobilisation est égale à 50% . Ce qui sous entend qu'une amplitude de 60% rend le patient testable, or aucune cotation ne traduit cette réduction importante de mouvement. L'ASIA, permet au médecin de se faire rapidement une idée de l'évolution de la récupération par niveau. Et pour cela,  elle ne prend en compte que cinq fonctions motrices pour établir le niveau de récupération. Elle ne nous dit rien de la capacité à décoller le membre tendu couchée sur le dos, et sur le ventre. rien sur la capacité à fléchir le genou à plat ventre, rien sur l'abduction etc... Dans les cas de paratétraparésie, connaître le niveau n'apporte rien au kinésithérapeute puisque la lésion est incomplète.  Le kiné doit donc faire le recueil exaustif des fonctions possibles afin de chercher les améliorer. 

 Il est vrai que cela prend du temps. Mais le âtient chronique a la vie devant lui. ça vaut le coup de débusquer les habiletés améliorables.

3.  HABILETÉS TRANSVERSALES ou Programme Moteur Généralisé.

Après quatre mois d’amélioration posturale de la quadrupédie, de natation et de tricycle Caroline a été en mesure de tenir debout dans les parallèles. C’est un accroc au dogme de l’exercice orienté sur la tâche (habileté longitudinale) puisqu'onn epouvait pas l'exercer sur la tâche. C’est une remise à la mode de l’habileté transversale dans la version du  programme moteur généralisé. Schmidt 1975[14]). Elle ne pouvait pas tenir debout dans les barres parallèles et ce n’est pas en travaillant debout dans les parallèles qu’elle est parvenue à tenir debout. 

L'entraînement à 4 pattes et l'aménagement de l'espace avec la découverte de l'appui partiel sur les membres pelviens à l'échelle oblique ont été prépondérants dans la possibilité de tenir debout. 

Les habiletés de pédalages pousser-tirer et les habiletés de nages dorsale palmées ne sont pas pour rien dans le transfert de ces synergies qui lui ont permis d'avancer un pied quand l'autre membre pelvien assurait l'appui dans les parallèles.  Caroline les a initiées, développées et a pu les transférer à une autre position. 

4. CONNAISSANCE DU RÉSULTAT ET JEU DE COMPÉTITION [11]

Il n’existe pas un centre de l’équilibre dans le cerveau (vestibule ou cervelet). Il existe des interactions entre divers modules qui se traduisent en habileté à tenir une position précise.

Le fait de scorer le nombre de positions d’équilibre acquises matérialise concrètement cette notion d’ "équilibre". La personne qui débute sa rééducation Séquentielle avec un score de 22% de réussite des 505 items et qui passe en 40 mois à 54% de réussite mesure précisément où sont ses progrès et stagnations.

5. INITIATION A LA MARCHE :

Neuroplasticité. Vicariance. Nécessité.

Les Suisses Grégoire Courtine, Jocelyne Bloch[i] ont identifié une famille de neurones surprenants : le neurone Vsx2, spécialisé dans la réparation. Ils ne sont pas particulièrement sollicités pour la marche des individus en bonne santé, mais se révèlent essentiels pour leur récupération après une lésion de la moelle épinière. Il est à noter également que Courtine et Bloch utilisent également la distance d’1 km extérieur dans leur protocole, montrant qu’il faut un effort important pour lancer le processus de vicariance.

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[i]                   Rowald, A., Komi, S., Demesmaeker, R., Baaklini, E., Hernandez-Charpak, S. D., Paoles, E., ... & Courtine, G. (2022). Activity-dependent spinal cord neuromodulation rapidly restores trunk and leg motor functions after complete paralysis. Nature medicine, 28(2), 260-271.

 

« N’importe comment mais SHOOTE dans ce ballon ! » Pour faire le  premier pas, il faut un débordement d’énergie extrême pour transférer son poids sur une jambe, se tordre le corps et se renverser pour lancer l'autre jambe en avant. La consigne d’intensité est plus porteuse que la consigne de qualité. Le pied est parti dans le ballon. Il faut de l'intensité, une nécessité violente pour déclencher la vicariance et recruter ces neurones VSx2. 

On n’est pas dans le désir d'avancer comme-ci ou comme ça! On veut avancer. N'importe comment mais avancer! Par tous les moyens on cherche l'efficacité. [15], [16]Caroline n’est pas une patiente, c’est plutôt une impatiente et c’est ce qui la tire. L’exercice explosif ciblé «shooter» (attention externe) [17] a déclenché le premier pas par auto-organisation[18,19]. Elle ne sait pas comment elle a fait mais son corps a su le fabriquer et le refaire.

CONCLUSION

Il est donc possible de découvrir la marche 16 mois après sa lésion, et de progresser encore 48 mois plus tard et peut-être même au-delà. L'idée c'est de provoquer la neuroplasticité par l'apprentissage d'habiletés fonctionnelles.

Cet apprentissage repose sur

- sur l'auto-organisation (autonomie d'acquisition de cette habileté  grâce à un espace adapté: Aménagement matériel du Milieu).

- sur l'intensité de l'intention de réaliser une tâche fonctionnelle possible. Seule cette motivation intense peut  déclencher le processus d'auto-organisation synaptique.

- sur la progressivité de l'acquisition de ces habiletés ("Petites marches" voir le répertoire)

BIBLIOGRAPHIE

[1] Annett, J., &amp;amp; Kay, H. (1957). Knowledge of results and skilled performance. Occupational Psychology.

[2] SULTANA Roland ( Hyères Pomponiana) Serge MESURE (Marseille) Ataxies et syndrome cérébelleux Rééducation fonctionnelle et ludique Masson 2008

[3] Newell, Rosenbloom, (1981) Mechanism of acquisition and the law of practice

[4] Gatto Garnier Viel Education du patient en kinésithérapie 2007 Sauramps. p107

[5] FAMOSE, Jean-Pierre, HÉBRARD, Alain, et SIMONET, Pierre. Contribution de l'" aménagement matériel du milieu" à la pédagogie des gestes sportifs individuels. 1979.

[6] Laurent F. Corrélation entre capacités segmentaires, posturales, et capacités de marche en rééducation neurologique centrale. Kinésithérapie scientifique. 2010(509):39-48.

 [7] FELDMAN, Anatol G. et LEVIN, Mindy F. The origin and use of positional frames of reference in motor control. Behavioral and brain sciences, 1995, vol. 18, no 4, p. 723-744.

[7] BIZZI, E., HOGAN, N., MUSSA-VALDI, F. A., et al. Does the nervous system use equilibrium-point control to guide single and multiple joint. Behavioral and brain sciences, 1992, vol. 15, p. 603-613.

[8]  Faire Face Para tétra N°11 • SUPPLÉMENT AU N°695 • MARS 2011

[9] Abiven, M. "Laisser le malade venir à sa vérité." Laennec sept. 1976.

[10] THORNDIKE, Edward Lee. Animal intelligence: Experimental studies. Macmillan, 1911.

 [11] CAILLOIS, Roger. Les jeux et les hommes: le masque et le vertige. Gallimard, 1958

[12] Clancey WJ. Situated cognition: On human knowledge and computer representations. Cambridge university press; 1997 Aug 28

[13] Formento E, Minassian K, Wagner F, Mignardot JB, Le Goff-Mignardot CG, Rowald A, Bloch J, Micera S, Capogrosso M, Courtine G. Electrical spinal cord stimulation must preserve proprioception to enable locomotion in humans with spinal cord injury. Nature neuroscience. 2018 Dec;21(12):1728.

[14] SCHMIDT, Richard A. et DEBÛ, Bettina. Apprentissage moteur et performance. Paris : Vigot, 1993.

[15] Serre JC. La danse parmi les autres formes de la motricité. La recherche en danse. 1984;3:135-56

[16] Famose JP. Apprentissage moteur et difficulté de la tâche. INSEP éditions; 1990.

[17] Wulf G. Attention and motor skill learning. Human Kinetics; 2007.

[18] ATLAN, Henri. Vivant post-génomique (Le): ou Qu’est-ce que l’auto-organisation?. Odile Jacob, 2011. [11] Jean M, Caillois R. Les Jeux et les Hommes. Le Masque et le Vertige. Revue économique. 1958;9(6):1001

 [19] Sultana R, Buatois S, Mesure S, Bardot P, Crucy M, Reggiani A. Évaluation de l’efficacité d’un protocole de rééducation basé sur l’auto-organisation des mouvements. Kinésithérapie, la Revue. 2016 Dec 1;16(180):13-9.